ONBEWUST
Dynamisch onbewust
Sigmund Freud kwam op zijn notie van het onbewuste door alledaagse verschijnselen als de lapsus (een handeling waarvan het beoogde doel niet wordt bereikt doordat onbewuste motieven tussen beide komen) en de droom. Maar ook door psychische stoornissen.
Freud gebruikte de term censuur voor het mechanisme dat verhindert dat bepaalde wensen, gevoelens en gedachten bewust worden. De censuur huist in de persoon zelf: hij verdringt omdat bepaalde dingen onverdraaglijk en ondenkbaar zijn. Alleen na vervorming door de censuur kan onbewust tot uitdrukking komen.
Freud spreekt van het dynamisch onbewust vanwege het krachtenspel tussen conflictueuze innerlijke krachten. In zijn visie is een neurotisch symptoom een compromisformatie tussen conflictueuze krachten.
Impliciet weten
In de eerste levensjaren hebben we alleen de beschikking over het impliciete geheugensysteem pas later komt het expliciete geheugen erbij. Het expliciete geheugensysteem maakt gebruikt van talig symbolen en heeft betrekking op feiten, idee en autobiografische gebeurtenissen die herinneren (en verdrongen) kunnen worden. het impliciete geheugensysteem komt tot uitdrukking in automatismen in denken, voelen en doen.
OVERDRACHT EN TEGENOVERDRACHT
Overdracht = (non-verbale) houding van de patiënt tegenover zijn behandelaar
Tegenoverdracht = houding van de therapeut tegenover de patiënt
Overdracht
Freud maakte onderscheid tussen positieve (liefdevolle) overdracht en negatieve (vijandige) overdracht.
De therapeut is een nieuwe ervaringsobject. daaraan kan de patiënt beleven dat er in een relatie andere ervaringen mogelijk zijn. Hierdoor kunnen nieuwe manieren van denken, voelen en doen ontstaan die in het impliciete geheugensysteem worden opgenomen.
Tegenoverdracht
Aanvankelijk zag Freud tegenoverdracht als manifestatie van de onopgeloste problematiek van de therapeut die het therapeutisch proces in gevaar kan brengen.
In latere opvattingen wordt benadrukt dat tegenoverdracht ook een reactie kan zijn op de problematiek van de patiënt.
Doordat de psychoanalytische behandelvormen vaker toepassing hebben gekregen bij ernstige persoonlijkheidspathologie, is het monitoren door de therapeut van zijn tegenoverdrachtsgevoel een belangrijk instrument om te begrijpen wat er in de innerlijke wereld van de patiënt gebeurt.
(Leeranalyse = de in de opleiding verplichte therapie van de therapeut.)
DRIFTSPSYCHOLOGIE
Het concept drift heeft betrekking op het denkbeeldige overgangsgebied tussen lichaam en psyche. Driften hebben betrekking op aangeboren, algemeen menselijke behoeften. Freud stelde de seksualiteit als gronddrift centraal. Later kwam daar agressie bij.
Seksueel overprikkelende incidenten in de kindertijd
Freud veronderstelde in zijn begintijd dat veel van zijn, patiënten te kampen hadden met verdrongen herinneringen aan seksueel overprikkelende gebeurtenissen uit hun kindertijd. De door verdringing opgestuwde libidineuze (seksuele) energie leidde tot neurotische angstsymptomen.
Rond 1895 herzag Freud zijn theorie en stelde hij dat het niet om verdrongen herinneringen aan feitelijke gebeurtenissen ging, maar om verdrongen herinneringen aan seksuele verlangens uit de kindertijd.
→ Onbewuste innerlijke processen zijn vaak belangrijker dan feitelijke externe gebeurtenissen.
Verdrongen driften
Freud (1905) ging uit van het bestaan van een vroeg kinderlijke seksualiteit. Deze is anders dan die van geslachtsrijpe mensen en is niet alleen belangrijk in de emotionele ontwikkelingsgeschiedenis van toekomstige neurotici, maar van iedereen.
In het mensbeeld van de vroege Freud strijden mensen met seksuele verlangens en impulsen die vanuit sociale conventies verboden zijn. Mensen hebben vanaf hun kindertijd niet alleen relatief onschuldige verlangens, maar ook krachtige agressieve, destructieve strevingen.
De theorie over de vroege psychoseksuele ontwikkeling
Vroegkinderlijke ontwikkelingsfasen hebben driftmatige verlangens hun oorsprong in verschillende lichaamzones: mond, anus en genitaliën. De driftmatige verlangens leiden tot fasegebonden activiteiten, waarbij een 'object' gezocht wordt om tot bevrediging te komen.
In iedere fase begrenst de externe werkelijkheid (socialisatie, opvoeding) de driftmatige activiteit en dat beïnvloed de persoonlijkheidsontwikkeling.
[Bijv. de strengheid waarmee de zindelijkheidstraining is verlopen, wordt met een dwangmatige persoonlijkheid in verband gebracht.]
Fasen:
- Orale fase (tot 1 jr): honger hebben en verzadigd worden en exploratiedrift
- Anale fase ( 1-3jr): vasthouden of loslaten, geven of niet-geven, controleren of gecontroleerd worden
- Fallische-oedipale fase (3-5 jr): nieuwsgierigheid en angsten ten aanzien van het geslachtsverschil
- Latentiefaste ( na 6 jr): stilstand in de seksuele ontwikkeling en een sterke ontwikkeling van de intellectuele functies. Latentie eindigt met de puberteit.
Oedipuscomplex wordt beschouwt als scharnierpunt in de emotionele ontwikkeling. Het kind heeft een hartstochtelijke gerichtheid op de ouder van het ander geslacht en een intense vijandigheid naar de ouder van eigen sekse → positieve oedipuscomplex.
Negatieve oedipuscomplex = verlangens gericht op de ouder van hetzelfde geslacht en de vijandigheid op de ouder van het andere geslacht.
EGOPSYCHOLOGIE
Het structurele model van de persoonlijkheid
In het structurele model van de persoonlijkheid (1923) maakte Freud onderscheid tussen:
I. Ik (Ich, Ego) = een verzamelingregulerende en synthetiserende functies en bemiddelt tussen de aanspraken van het Es, de bevelen van het Boven-Ik en de eisen van de externe werkelijkheid.
Deels bewust, deels onbewust.
II. Es (Id) = de driftmatige motor, de psychische energie van de persoon. Ongestructureerd en onbewust.
III. Boven-Ik (superego) vertegenwoordigt morele waarden en idealen en heeft de functie van geweten en zelfkritiek. Deel bewust en deels onbewust.
(Een psychoanalytische behandeling beoogt de regie van het Ik in verhouding met Es en het Boven-Ik te vergroten)
Negatieve therapuetische reactie → patiënt die ieder vooruitgang in zijn therapie ongedaan maakt.
Afweermechanismen
Afweer wordt vooral ingezet als het Ik in conflict komt met de eisen en verlangens van het Boven-Ik en Es. In de normale ontwikkeling krijgt het Ik de beschikking over steeds meer en rijpere vormen van afweer. Vandaar het onderscheid tussen vroege (primitieve) en late (rijpe) afweervormen.
Afweermechanismen (Anna Freud)
I. Regressie: terugval in naar een eerder doorgemaakt stadium van de psychologische ontwikkeling, waarmee conflicten en problemen die nu spelen worden vermeden.
II. Reactievorming: een onacceptabele wens of impuls in zijn tegendeel omgezet.
III. Projectie: impulsen, gedachten of gevoelens die je bij jezelf ontkent of afwijst aan een ander persoon of zaak toegeschreven
IV. Rationalisering: zelfrechtvaardiging door je gedrag, gevoelens en motieven fraaier en verstandiger voor te stellen dan ze zijn.
V. Ontkenning
OBJECTRELATIEPSYCHOLOGIE
Ronald Fairbairn introduceerde objectrelatiepsychologie. Uitgangspunt van objectrelatiepsychologie is dat mensen al vanaf hun eerste levensdagen relationeel georiënteerd zijn en dat relationele ervaringen in de vroege kindertijd de basis leggen voor de innerlijke structuur. Geleidelijk ontstaan er uit ontelbare interacties met de primaire verzorgers meer of minder geïntegreerd en bestendige innerlijke voorstellingen van de relatie tussen het zelf, de ander en hun onderlinge gevoelsbetrekking. Deze innerlijke representaties worden objectrelaties genoemd.
Vroege objectrelatietheorie
Melanie Klein:
- Driften meteen na de geboorte objectgericht
- Libidineuze impulsen gaan samen met geliefd beeld van een liefhebbende moeder en een liefhebbend kind
- Agressieve impulsen gaan samen met een gehaat beeld van een hatende moeder en een hatend kind die elkaar vernietigen.
Splitsing (splijting, compartimentalisatie) = primitieve afweermechanisme, slechte en het goede worden van elkaar apart gehouden, zodat het goede niet aan het slechte kapot gaat.
Paranoide schizoide positie: Kind in fantasie wordt belaagd door slechte moeder → achtergevolgd door slechte ander → paranoid schizoid
Depressieve positie: Besef dat slechte en goede moeder niet verschillende personen zijn maar 1 persoon met goede en slechte eigenschappen → depressief
Latere objectrelatietheorie
Separatie-individuatie
= een objectrelationele ontwikkeling die uitgaat van systematische kinderobservatie.
Fasen:
I. Differentiatiefase (5-10 maanden): onderscheid maken tussen verschillende personen → stranger anxiety
II. Practicing fase (10-15 maanden): ontwikkeling van de motoriek biedt meer mogelijkheden voor de eigen wil en exploratie van de omgeving → love affair with the world
III. Fase v.d rapprochement (16-24 maanden): Het kind ontdekt hoe kwetsbaar het nog is. De separatieangst is groter dan in de voorafgaande fase. het kind wil dicht bij zijn moeder blijven, maar neemt ook bruusk afstand van haar.
IV. Objectconstantie (3e jr): Het kind houdt het beeld van zijn moeder vast, ook als zij fysiek afwezig is.
Goed-genoegouderschap
Goed-genoegouderschap is volgens Winnicott de omgevingsvoorwaarde voor de ontwikkeling van een Echt Zelf (true self). De persoon ervaart zichzelf als betekenisvol, doordat hij in de primaire relatie heeft ervaren dat hij als betekenisvol tegemoet werd getreden. In het geval van tekorten in de primaire omgeving gaat het kind zich te vroeg en te veel aan de wensen van de buitenwereld aanpassen. Bij symptomen als depressie, twijfel en angst kan de problematiek van een Onecht Zelf (false self) aan de orde zijn.
Projectieve identificatie
Projectie vs. projectieindetificatie: het verschil met projectie is de omvang van het geprojecteerde en de nauwe relatie die met het geprojecteerde blijft bestaan. Wat in de ander is geprojecteerd, wordt bij die ander nauwlettend in de gaten gehouden, gecontroleerd of zelfs bestreden. In de zin identificeert de betrokkene zich met wat hij weg heeft geprojecteerd.
Bij projectieve identificatie gaat de ander zich gedragen naar wat er in hem is geprojecteerd. In de vroege kindertijd is de moeder een container voor de sensaties die haar kind nog niet kan verwerken. Bion introduceert de term containment voor het proces waarin de moeder de prikkeltoestanden van haar kind verdraagt en in een verwerkte vorm aan hem teruggeeft.
Persoonlijkheidsorganisaties
Drie persoonlijkheidsorganisaties:
I. Neurotisch
II. Borderline
III. Psychotisch
Kernberg sloot de oorspronkelijk betekenis van de term borderline, namelijk het grensgebied tussen neurotisch en psychotisch
Otto Kernbergs 3 aspecten van de persoonlijkheid:
I. Kwaliteit van de identiteit
II. Kwaliteit van de dominante afweerstijl
III. Kwaliteit van de realiteitstoetsing
Identiteit = het vermogen om zichzelf en belangrijke anderen op een geïntegreerde en emotioneel betekenisvolle wijze waar te nemen om te ervaren.
Identiteitsdiffusie = Een eenheid in de eigen identiteit niet kunnen ervaren.
 |
| Criteria voor persoonlijkheidsorganisaties volgens Kernberg (1984) |
TFP overdrachtsgerichte therapie heeft als doel de integratie van de gesplitste zelf- en objectrepresentatie bij een borderlineorganisatie.
De basishouding van de therapeut is dat hij/zij laat merken dat hij in principe als overdrachtspersoon beschikbaar is voor de cliënt.
DE ZELFPSYCHOLOGIE
De zelfpsychologie (Heinz Kohut) richt zich op hoe externe relatie nodig zijn voor het ontwikkelen en in stand houden van:
- Zelf cohesie: samenhang van het zelf
- Zelfcontinuiteit: de stabiliteit van het zelf in tijd
- Zelfwaardering: affectieve kleur van het zelfgevoel
Moeite met zelfcohesie, zelfcontinuiteit en zelfwaardeing handhaven → narcistische problematiek.
De twee soorten narcisme volgens Freud:
I. Primair narcisme: bestaand van een vroege toestand van het kind waarin alle libido nog op zichzelf is gericht. Het kind is aanvankelijk geheel in zichzelf besloten en vervolgens gaat relaties met anderen aan: de narcistische libido verschuift naar de objectlibido.
II. Seundaire narcisme: De libidineuze bezetting is van anderen losgeraakt en massaal teruggetrokken op het Ik.
! In huidige psychoanalytische denken heeft iedereen te maken met narcisme, net als met seksualiteit en agressie.
Narcistische overdracht
Kohut observeerde in de behandeling van narcistische problematiek twee specifieke vormen van overdracht:
I. Spiegeloverdracht: cliënt wil dat therapeut hem bevestigt en bewondert, zonder dat deze veel toevoegt aan wat te berde brengt. Therapeut functioneert als spiegel.
II. Idealiserende overdacht: de therapeut wordt beleefd als een sterke, almachtige (oude) figuur waarvan troost en kalmering uitgaat. De cliënt laaft zich aan de glorie van zijn therapeut.
In beide vormen van overdracht functioneert de therapeut als zelfobject → als een verlangstuk van de cliënt waarover deze beschikt voor zijn narcistische evenwicht.
GEHECHTHEIDSPSYCHOLOGIE
Het primaire doel van het gehechtheidssysteem is fysieke veiligheid van de pasgeborene die wordt gerealiseerd door activiteiten van de primaire verzorger. In de vroege kinderontwikkeling verandert dit doel in een psychologisch doel: een gevoel van emotionele nabijheid met de primaire verzorger. De kwaliteit van de vroege gehechtheidsrelaties beïnvloed de ontwikkeling van wat Bowbly interne werkmodellen noemde: in het (impliciete) geheugensysteem opgenomen verwachtingen over het doen en laten van gehechtheidspersonen en de eigen reactie erop.
Gehechtheidspresentatie
Vier typen gehechtheidsstrategieën volgens Ainsworth:
I. Veilig gehecht
II. Onveilig gereserveerd
III. Onveilig gepreoccupeerd
IV. Onverwerktgedesorganiseerd
Mentaliseren (theory of mind)
= dat je er besef van hebt dat je eigen doen en laten , en dat van anderen wordt gemotiveerd door innerlijke toestanden, zoals gedachten, gevoelens en verlangens.
Mentaliseren ontwikkelt zich in de eerst 4-6 levensjaren als de primaire verzorgers zelf over mentaliserend vermogen beschikken.
Niet mentaliserende ervaringswereld
I. Teleologische modus: de ervaringswereld krijgt uitsluitend betekenis vanuit waarneembare fysieke feiten. Alleen wat in de buitenwereld waarneembaar is, telt.
II. Letterlijke modus (Equivalent mode): innerlijke werkelijkheid is gelijk gesteld aan de externe werkelijkheid. Hoe iets vanbinnen voelt, staat gelijk aan hoe iets in de buitenwereld is, er bestaat geen alternatieve visies op de werkelijkheid
III. Alsof-modus (Pretend mode): gedachten, gevoelens, fantasie en spel hebben geen relatie met de externe realiteit en er is dus ook geen consequentie.
Mentalisation-Based Treatment (MBT)
= therapie ontwikkeld door Bateman en Fontage voor borderline cliënten waarin mentaliseren expliciet bevorderd wordt. MBT wordt ook toegepast bij andere vormen van persoonlijkheidspathologie.
PATHOLOGIE, BEHANDELVORM EN WERKZAAMHEID
Conflict- en ontwikkelingspathologie
Het psychoanalytisch denken maakt onderscheid tussen twee vormen van persoonlijkheidspathologie:
- Conflictpathologie: symptoomstoornissen en persoonlijkheidspathologie worden begrepen vanuit onbewuste conflicten en motieven.
- Ontwikkelingspathologie: symptoomstoornissen en persoonlijkheidspathologie worden begrepen vanuit tekorten in de persoonlijkheidsontwikkeling, in het bijzonder door een gebrek aan emotionele afstemming tussen de primaire omgeving en het kind in de eerste 3, 4 levensjaren.
Behandeldoelen
Het doel van de psychoanalytische behandelvormen is vermindering van klachten en symptomen en verbetering van de kwaliteit van leven. psychoanalytisch behandelingen streven dit doel indirect na door versterking van de innerlijke weerbaarheid middels persoonlijkheidsverandering.
Kortdurende psychoanalytische psychotherapie
Een therapie kan kortdurend zijn bij lichte pathologie en als de symptomen niet zo lang bestaan. De werkzaamheid van kortdurende psychoanalytische psychotherapie verschilt niet van die van andere kortdurend behandeling (bijv. cognitieve gedragstherapie)
Langdurige psychoanalytische behandeling
Doorgaans hebben cliënten die in langdurige psychoanalytische behandeling komen complexe stoornissen, namelijk persoonlijkheidsstoornissen (borderline, cluster C) en comorbide al lang bestaande symptoomstoornissen zoals angststoornissen en depressie.
Als conflictpathologie overheerst, is langdurig inzichtgevende behandeling aangewezen. Als de ontwikkelingspathologie domineert, is langdurig steunende therapie geïndiceerd.
De behandeleffecten bleken groot en stabiel, of zelfs toe te nemen in de jaren na het beëindigen van de therapie.