Geschiedenis
In de grootste gedeelte van de westerse geschiedenis voelden samenlevingen zich meestal niet verantwoordelijk voor de zorg voor mensen met een psychische stoornis. Lange tijd werden deze mensen als bondgenoten van de duivel gezien en was hen een vreselijke lot beschoren. Tegen de 18e eeuw verdween dit enigszins en werden mensen met een psychische stoornis gezien als waardeloos en verantwoordelijk voor hun eigen stoornis. Aangezien deze mensen niet in staat waren om voor zichzelf te zorgen werden ze in aan ziekenhuizen onderbracht. Deze ziekenhuizen waren eigenlijk meer gevangenissen en de mensen met psychische stoornissen die daar zaten werden dan ook regelmatig met kettingen aan de muur vastgelegd.
Pas aan het begin van de 19e eeuw begonnen de humanitaire hervormingen. Pinel zette de eerste stap naar verbetering door de ketenen van de patiënten los te maken en hem ruimte te geven om te bewegen en door hen bloot te stellen aan daglicht. Patiënten die eerder permanent in het ziekenhuis leken te moeten blijven, herstelden zover dat ze weer buiten het ziekenhuis konden leven. In de VS was Dorothea Dix the leider van de hervorming.
In de jaren '50 van de 20e eeuw kwam er een nieuwe beweging die gericht was op het deinstitutionaliseren van mensen met psychische stoornissen. Helaas werd ook deze beweging geen success. Wel leven er veel minder mensen in psychiatrische instellingen, maar de vraag is of hun leven veel beter is buiten de ziekenhuismuren. Veel van de mensen die een eeuw geleden in een asiel zouden hebben gewoon, wonen nu namelijk op straat op zitten in de gevangenis.
Tegenwoordig
Assertive samenlevingsbehandelingen (assertive community treatments, ACT) zijn outreach programma's, dat wil zeggen dat geprobeerd wordt mensen met ernstige psychische problemen te helpen in de samenleving, waar ze ook zijn. Dit soort programma's bestaan sinds de jaren '70. Mensen die aan zo'n programma deelnemen komen onder toezicht van een multidisciplinair team waar ze altijd een beroep op kunnen dien en het team werkt ook met de omgeving van de patient. Deze programma's lijken erg effectief te zijn. Hoewel ze op de korte termijn erg duur zijn om uit te voeren, kan het op de lange termijn veel geld besparen omdat er minder mensen geïnstitutionaliseerd hoeven te worden.
Medicatie
Medicatie wordt veelvuldig gebruikt in de behandeling van mensen met psychische stoornissen. Voor veel verschillende soorten stoornissen bestaan tegenwoordig medicijnen. Nadeel is alleen dat veel van deze medicijnen vervelende bijwerkingen hebben. Sommige soorten medicatie zijn ook erg verslavend en produceren ernstige ontwenningsverschijnselen.
Antipsychotische medicatie wordt over het algemeen gebruikt bij schizofrenie en andere psychotische stoornissen. Chlorpromazine was het eerste antipsychotische middel. Deze middelen reduceren de positieve symptomen tijdens de actieve fase van schizofrenie en als deze medicatie genomen blijft worden voorkomt het dat iemand weer in een actieve fase terecht komt. Typische antipsychotische medicatie, waaronder halperiodol, bestaan al een tijdje en zijn vaak minimaal net zo effectief als nieuwere middelen in het reduceren van positieve symptomen.
- Typische antipsychotische middel werkt op dopaminereceptoren. Het nadeel van deze medicatie is dat ze negatieve symptomen niet reduceren en ze soms zelf ernstiger maken. Een andere bijwerking is dat ze parkinson-achtige symptomen kunnen veroorzaken. Langdurige gebruik kan leiden tot tardive dyskinesia.
- Atypische antipsychotische medicatie reduceren zowel positieve als negatieve symptomen. Tegenwoordig kiest men steeds vaker voor atypische antipsychotische medicatie. Deze medicatie werkt door invloed uit te oefenen op dopaminereceptoren (minder dan de typische antipsychotische medicatie) en door hun werking op tal van andere neurotransmitters.
Alle antipsychotische medicatie hebben vervelende en ernstige bijwerkingen. Langdurig gebruikt van antipsychotische medicatie kan de kans op volledig herstel reduceren.
Anti-angst medicatie wordt ook wel kalmeringsmiddelen genoemd. Tot de jaren '60 werden barbituraten gebruikt maar deze zijn zeer verslavend. In de jaren '60 kwamen de benzodiazepines (valium, librium) op als anti-angstmedicatie. Deze medicatie wordt op relatief grote schaal gebruikt. Anti-angstmedicatie is alleen werkzaam bij een gegeneraliseerde angststoornis en bij een paniekstoornis. Bij OCS en PTSS wordt steeds vaker gekozen voor een antidepressivum. Bezondiazepines werken op de neurotransmitter GABA. Ze kunnen vervelende bijwerkingen hebben en kunnen dodelijk zijn in combinatie met alcohol. Bovendien zijn benzos verslavend en hebben ontwenningsverschijnselen bij afkicken.
Antdepressivas bestaan uit twee categorieën:
- Tricyclische antidepressiva
- Selective serotonine reuptake inhibitor (SSRI)
Tricylische antidepressiva waren de meest gebruikte antidepressiva van de jaren '60 tot aan het begin van '80. Ze blokkeren de heropname van serotonine en epinephrine, waardoor de verwerking van de transmoleculen op de post-synaptische neuronen verlengd wordt. Vanaf de jaren '80 kwamen SSRIs die de heropname van serotonine blokkeren. Fluoxetine is heet meest voorgeschreven antdepressivum, beter bekend als Prozac. Tricyclische antidepressiva en SSRI zijn ongeveer even effectief, maar SSRI hebben minder ernstige bijwerkingen. Het nadeel van antidepressiva is dat het effect pas na enkele weken duidelijk wordt. Het is nog steeds niet duidelijk hoe antidepressiva depressie reduceren.
Elektroconvulsietherapie
Elektroconvulsietherapie (ECT) wordt voornamelijk gebruik bij mensen met ernstige depressie en bij wie medicatie en psychotherapie niet werkt. Het is een prodecure waarbij de patient verdoofd wordt en een spierontspannend middel krijgt, Vervolgens wordt er een elektrische shock toegediend op de schedel van de patient gericht op een hemisfeer of beide hemisferen. Dir wordt in sessies gedaan, 2 tot 3 per dag elke dag voor ongeveer twee weken. De meeste mensen zien ECT als iets barbaars, maar tegenwoordig zijn ECTs relatief veilig en zo goed als pijnloos.
60% van de mensen met depressie die niet reageerden op andere behandelingen, reageren wel op ECT. Soms herstellen mensen voorgoed, in andere gevallen moet de behandeling elke paar maanden herhaald worden. Niemand weet op welke manier ECT depressie reduceert. Tot op de dag van vandaag is geen bewijs gevonden voor de stelling dat ECT permanente hersenbeschadiging zou opleveren, wel is er vaak sprake van een tijdelijke verstoring van cognitie en dan voornamelijk van het geheugen. Tegenwoordig wordt shock vaak unilateraal op de rechter hersenhelft toegepast. Die lijkt bijna net zo effectief te zijn als bilaterale ECT, maar er is veel minder verbaal geheugenverlies.
Psychochirurgie
Bij psychochirurgie worden laesies aangebracht in een bepaald hersengebied, of wordt die gebied weggehaald om op deze manier een psychische stoornis te verlichten. In de jaren '30 en '40 werd veel gebruik gemaakt van prefrontale lobotomie wat er op neer komt dat het voorste gedeelte van de frontale kwab los werd gesneden van de rest van de hersenen. Deze methode werd toegepast bij individuen met allerlei ernstige psychische stoornissen zoals schizofrenie, bipolaire stoornis en pathologische agressie. Miniz won de Nobelprijs voor deze ingreep.
Halverwege de jaren '50 werd de ingreep minder populair, doordat er medicatie beschikbaar kwam die effectief was en omdat er steeds meer bewijs kwam dat prefrontale lobotomie ernstige bijwerking had. Deze bijwerkingen zijn bijv het verlies van het vermogen tot plannen. Tegenwoordig gebruiken we in zeldzaam gevallen verfijnde psychochirurgische technieken. Een voorbeeld hiervan is het vernietigen van een klein hersengebied door middel van tijdelijk in de hersenen geimplanteerde kleine elektrodes waardoor een stroomstoot wordt gegeven. Dit gebeurt eigenlijk alleen bij heel ernstige gevallen van OCS waarbij andere behandelingen niet aanslaan. Deze procedures hebben soms alleen we ernstige bijwerkingen.
Diepe hersenstimulatie is een nieuwe techniek waarmee men aan het experimenteren is. Bij deze techniek wordt er een elektrodedraad tijdelijk in de hersenen gebracht. Deze elektrode kan gebruikt worden om hersengebieden te stimuleren i.p.v. vernielen. Deze effecten zijn omkeerbaar, uit de eerste onderzoeken lijkt het net zo effectief is als psychochirurgie.
Transcraniale magnetische stimulatie. Hierbij zend een technicus een elektrische stroom door een kleine koperen spoel waardoor een magnetisch veld gecreëerd wordt dat door de schedel wordt geleid en vervolgens een elektrische stroom induceert in de neuronen die zich direct onder de spoel bevinden. Deze behandeling wordt o.a. toegepast bij de behandeling van depressie.
Psychodynamische psychotherapie
Freud is de grondlegger van de psychotherapie. De term psychoanalyse verwijst tegenwoordig naar vormen van therapie die nog steeds vast houden aan de ideeën van Freud. Het centrale idee is psychodynamische theorieën is dat psychische problemen voortkomen uit onopgeloste mentale conflicten die weer voortkomen uit het hebben van tegenstrijdige motieven en overtuigingen. De term psychodynamiek verwijst naar de krachtige, over het algemeen onbewuste invloeden die tegenstrijdig motieven en overtuigingen hebben op iemands bewust ervaren gedrag, gedachten en emoties. Freud stelde dat de onopgeloste conflicten betrekking hebben op seksuele en agressieve wensen van de eerste vijf of zes levensjaren van een kind. Tegenwoordig gaan psychodynamische therapeuten er van uit dat deze onopgeloste conflicten op elke leeftijd kunnen ontstaan en te maken kunnen hebben met alle soorten drang die belangrijk zijn voor het individu. Toch ligt er nog steeds een nadruk op seksuele en agressieve drang en worden de kinderjaren nog steeds als kwetsbare periode gezien.
Psychodynamische therapeuten gaan ervan uit dat alleen de symptomen van een stoornis observeerbaar zijn, maar dat de stoornis zelf begraven ligt in het onbewuste van de persoon en dat deze opgediept moet worden zodat deze behandeld kan worden. Dezelfde stoornis kan het gevolg zijn van verschillende onderliggende in onopgeloste conflicten. Om informatie te verkrijgen over de onbewuste mind van een persoon moet de therapeut aanwijzingen uit de spraak en ander observeerbaar gedrag van de patiënten analyseren.
- Vrije associatie: de patient moet zich ontspannen, proberen niet logisch of correct te antwoorden en vervolgens het eerste zeggen dat in hen opkomt in reactie op een woord of beeld.
Freud geloofde dat dromen de puurste vorm van vrije associaties waren. Hij liet patiënten dan ook hun dromen opschrijven en rapporteren.
Andere aanwijzingen over het onbewuste kan de therapeut halen uit de fouten die mensen maken in hun acties en spraak. Deze fouten zijn eigenlijk uitingen van onbewuste verlangens en conflicten. Patiënten bieden vaak weerstand als de therapeut probeert hun onbewuste verlangen en herinneringen naar het bewuste te krijgen. Weerstand kan positief worden opgevat: we gaan de goede kant op, namelijk die van het kritische onbewuste materiaal, of negatief: het kan de therapie ophouden of zelfs stoppen.
→ Overdracht (transference), de onbewuste gevoelens van de patient tegenover een belangrijke persoon in zijn leven worden ervaren als bewuste gevoelens tegenover de therapeut.
Humanistische benadering
Humanistische benadering → mensen zijn in staat geschikt keuzen te maken over hun gedrag en dat mensen om zich goed te voelen over zichzelf en om gemotiveerd te zijn om verder te komen in het leven, zich geaccepteerd en goedgekeurd door anderen moeten voelen.
Het doel van humanistische therapie is om mensen te helpen hun bewustzijn van hun eigen verlangens en de controle over hun leven terug te krijgen. Rogers noemt zijn vorm van psychotherapie client centered therapy. De nadruk ligt op de vermogens en inzichten van de client. Tegenwoordig wordt het meestal person-centered therapy genoemd. De basisprincipes van deze vormen van therapie liggen in de relatie tussen de client en de therapeut. Humanistische therapeuten laten de cliënten leiden, de therapeut mag wel aanmoedigen, maar niet sturen.
Wat de therapeuten doen is het in eigen woorden herhalen van wat de client juist verteld heeft om te kijken of hij het goed begrepen heeft. Een andere belangrijke taak van de therapeut is het zorgvuldig en empathisch luisteren naar de client. Net als het voorzien in onvoorwaardelijke maar oprechte positieve aandacht. Dit wil niet zeggen dat de therapeut het eens is met alles dat de client doet en zegt, maar het is bedoeld om aan te geven dat de therapeut vertrouwen heeft in de capaciteit van de client om de juiste beslissingen te maken.
Cognitieve gedragstherapie
Cognitieve en gedragstherapieën richten zich meer specifiek op de specifieke problemen en symptomen van een client. Ook zijn cognitieve en gedragstherapeuten veel meer bezig met data, met objectieve metingen. Tegenwoordig worden cognitieve en gedragstechnieken vaak gecombineerd in de vorm van cognitieve gedragstherapie. Cognitieve therapie stelt dat de psychologische verstoringen die iemand ervaart voortvloeien uit hun eigen, vaak onlogische overtuigingen en gedachten. Het doel van cognitieve therapie is het identificeren van ongeschikte, onaangepaste gedachten en overtuigingen en deze te vervangen door meer geschikte overtuigingen en gedachten zodat mensen op een effectieve manier met leven om kunnen gaan.
Ellis en Beck zijn twee van de grondleggers van de cognitieve therapie. Ellis noemt zijn therapie rationeel-emotioneel therapie. De cognitieve therapie stoelt op drie principes:
- Het identificeren en corrigeren van ongeschikte gedachten en overtuigingen
- Het maken van duidelijk stappenplan om 1ste stap te realiseren
- Het veranderen van de rol van therapeut van leraar naar consult
Ellis ABC theorie:
A staat voor activerende gebeurtenis
B staat voor belief (overtuiging) in het hoofd van de client wanneer de gebeurtenis plaatsvindt
C is de emotionele consequentie van die overtuiging
Veranderen van gedachten en overtuigingen is hard werken. Vooral wanneer deze al lang bestaan. Om manieren van denken te veranderen die schadelijk zijn voor de client geeft de therapeut de client huiswerk op. Dit huiswerk kan de vorm van het bijhouden van een dagboek hebben. Cognitief therapeuten zijn directief in hun benadering, met name in het begin van de therapie. In deze fase is de therapeut de leraar en de client leerling. In de loop van de therapie wordt de client steeds meer een expert in het identificeren en corrigeren van zijn ongeschikte gedachten en overtuigingen.
Gedragstherapie
Gedragstherapie werkt met ongeschikte, onaangepaste gedragingen. De therapie is gebaseerd op de basis leerprocessen en is niet voornamelijk een praattherapie. Door middel van oefenen en trainen probeert de gedragstherapeut de oude, niet geschikte gedragingen te vervangen door nieuwe, beter gedragingen. Een vorm van gedragstherapie is contingentie management → er wordt geprobeerd om de relatie tussen gedrag en beloning te veranderen (gebaseerd op operant conditionering)
Stappen:
1. Uitzoeken wat de client voor beloning uit het problematische gedrag haalt
2. Beloningssysteem aanpakken op een manier dan alleen gewenste gedrag nog beloond wordt en ongewenste gedrag niet meer.
Exposure → client wordt net zolang blootgesteld aan de gevreesde stimulus of situatie tot de angst afneemt. Exposure in vivo is de meeste directe vorm van exposure, waarbij de client werkelijk de gevreesde situatie in moet, meestal onder begeleiding van de therapeut en daar net zo lang moet blijven tot angst afgenomen is. Tegenwoordig wordt er ook af en toe gewerkt met exposure door middel van virtual reality.