Algemeen over angst
Met dank aan de evolutie hebben mensen en dieren een automatische reactie op gevaar: de vecht- of vluchtreactie. De psychologische veranderingen die tijdens deze reactie ontstaan, komen door de activatie van twee systemen: het autonome zenuwstelsel en het adrenal-corticale systeem.
De hypothalamus activeert het sympathische deel van het autonome zenuwstelsel, dat zich voorbereidt op vechten of vluchten door energie vrij te maken. De hypothalamus activeert ook het adrenal-corticale systeem door CRF (corticotrophin-releasing hormone) af te geven, dat het adrenocortrophisch hormoon (ACTH) vrijlaat. Dit hormoon zorgt ervoor dat het cortisol gehalte stijgt, Cortisol in het bloed en de urine is een indicator voor stress. We ervaren dan de emoties die horen bij gevaar, waarna we ofwel het gevaar confronteren (flight) ofwel wegvluchten voor het gevaar (flight).
Mensen met angststoornissen volgen hetzelfde patroon, maar bij hen is er geen daadwerkelijk objectief gevaar.
Er wordt gesproken van een angststoornis, wanneer men continu met angst , maar bij hen is er geen daadwerkelijk objectief gevaar.
Er wordt gesproken van angststoornis, wanneer men continu met angst leeft en het normale functioneren daardoor wordt belemmerd. De betrokkene beseft het irreële karakter van de aandoening en lijdt eronder.
Angst bestaat uit vier verschillende soorten symptomen:
1. Somatische symptomen, lichamelijke responsen zoals zweten en een verhoogde bloeddruk
2. Emotionele symptomen, gevoelens van angst en waakzaamheid
3. Cognitieve symptomen, onrealistische zorgen zoals het gevoel dat er iets ergs gaat gebeuren
4. Gedragssymptomen, zoals vermijdingsgedrag of vluchtgedrag
Posttraumatische stressstoornis (PTSD)
PTSD en acute stressstoornis komen beide voor als gevolg van een ervaring van extreme stress. Veel mensen kregen in Amerika een stressstoornis als gevolg van de aanslagen van 11 september. 7% v.d. mensen krijgt gedurende hun leven een stressstoornis als gevolg van een traumatische ervaring.
Voor een diagnose van PTSD zijn minimaal de volgende 4 symptomen nodig:
1. De traumatische ervaring herbleven: o.a. flashbacks, gedachten
2. Vermijden van situaties, gedachtes of herinneringen die geassocieerd zijn met het trauma
3. Negatieve veranderingen in gedachtes en gemoedstoestand geassocieerd met de gebeurtenis.
4. Hyperwaakzaamheid en chronische arousal
Veel mensen met PTSD ervaren symptomen van dissociatie, een proces waarbij onderdelen v.d identiteit, herinneringen of het bewustzijn de verbinding met elkaar verliezen. Deze mensen kunnen gediagnosticeerd worden met het subtype PTSD met prominente dissociatieve symptomen.
Een acute stresstoornis komt voor bij trauma's die op PTSD lijken, alleen ontstaan de symptomen bij acute stressstoornis binnen een maand. Dissociatieve symptomen komen vaak voor bij ASD; verstijving, minder bewust zijn v.d omgeving, de wereld ervaren als een droom. Mensen met ASD hebben een verhoogd risico om PTSD te ontwikkelen.
Een andere trauma- en stressgerelateerde stoornis is adjustment disorder (aanpassingstoornis), waarbij emotionele en gedragssymptomen ontstaan binnen 3 maanden na de ervaring van het trauma. De stressoren kunnen hierbij ook minder sterk zijn, terwijl die van PTSD extreem zijn.
In de DSM-IV wordt geen duidelijke definitie gegeven van een traumatische gebeurtenis, in de DSM-V wel: het individu moet de gebeurtenis zelf ondervinden, zien dat anderen deze ondervinden, of een hechte vriend of familie zijn van iemand die de gebeurtenis ondervindt, of moet regelmatig blootgesteld worden aan aversieve details van de gebeurtenis. Volgens de DSM-V zijn de trauma's onder te verdelen in gebeurtenissen waarbij iemand wordt blootgesteld aan dood of dreiging met de dood, serieuze verwonding of seksueel geweld. Kinderen hebben andere symptomen van PTSD: zij drukken het uit in spel en spelen na wat ze gezien hebben.
Trauma's die kunnen leiden tot PTSD
De trauma's die ot PTSD leiden zijn vaak: natuurrampen, oorlog, terroristische aanslagen, marteling en misbruik. Bij een oorlog krijgt aan beide kanten van het conflict ongeveer 42% v.d. mensen PTSD en in het land van de oorlog krijgt ongeveer 72% een angststoornis.
Verklaringen voor een grotere gevoeligheid voor PTSD
1. Omgeving en sociale factoren
Sterke voorspellers voor PTSD zijn de ernst en de duur van de traumatische gebeurtenis en de nabijheid van het individu. Dus hoe langer je de gebeurtenis ervaart en hoe ernstiger deze is, hoe meer kans op PTSD. Hoe dichter je bij de gebeurtenis staat, zoals wanneer je zelf getroffen wordt, hoe groter de kans op PTSD. Een andere voorspeller is sociale steun. Mensen die emotionele steun krijgen, herstellen sneller en krijgen minder snel PTSD.
2. Psychologische factoren
Mensen die al symptomen van stresstoornis hebben voordat een traumatische gebeurtenis plaatsvindt, hebben een groete kans op PTSD na de traumatische gebeurtenis. De manier waarop mensen met trauma's omgaan is ook een voorspeller voor kans op PTSD. De kans op de stoornis is groter als je zelfdestructie en vermijding toepast (drinken, isoleren). Sommige mensen voelen zich alsof ze in een ander lichaam zitten. Dit heet dissociatie en heeft als doel afstand nemen van het trauma, door het door de ogen van een ander te bekijken.
3. Geslacht en culturele verschillen
Vrouwen hebben meer kans om met PTSD (en alle andere angststoornissen in het algemeen) gediagnosticeerd te worden. Sommige triggers ervaren vrouwen meer/vaker dan mannen, met name seksueel misbruikt. Mannen hebben daarentegen vaker PTSD door bijv oorlog.
Cultuur is ook van invloed op het ontwikkelen van PTSD. In latijnse culturen komt 'ataque de nervios' (aanval van de zenuwen) vaak voor. Hierbij voelen mensen meer warmte, een sneller hartritme, speldenprikken in het lichaam, duizeligheid etc. De persoon begint dan te schelden, schreeuwen of anderen aan te aanvallen en valt vervolgens neer, waarna hij een soort toeval krijgt of stil ligt alsof hij dood is. Dit komt vaak voor na een recent trauma.
Cultuur en geslacht kunnen de gevoeligheid beinvloeden: vrouwen hebben overal meer kans op angststoornissen, maar in de ene cultuur meer dan in de andere. verschillen in geslacht spelen soms een grote rol: in de ene cultuur zijn man en vrouw nagenoeg gelijk, in de andere cultuur is de vrouw zeer onderdanig.
4. Biologische factoren
Bevindingen door neurobeeld (neuroimaging)
PET-scan en MRI laten verschillen zien tussen mensen met PTSD en mensen zonder PTSD, vooral in hersengebieden die emotie, geheugen en de vecht/vluchtreactie reguleren. De amygdala reageerd heftiger op emotionele prikkels bij mensen met PTSD. De mediale prefrontale cortex (moduleert de activiteit van de amygdala) is minder actief. Dus mensen met PTSD reageren sterker op emotionele prikkels.
De hippocampus wordt kleiner, waarschijnlijk als gevolg van te veel blootstelling aan neurotransmitters en hormonen, zoals cortisol die worden vrijgelaten als reactie op stressoren.
Biochemische bevindingen
Bij een vecht- of vluchtreactie wordt vooral cortisol vrijgelaten, wat een indicator is voor een hoog stressgehalte. Mensen met PTSD hebben een laag cortisolgehalte zo lang ze niet aan het trauma herinnerd worden, maat het gehalte stijgt enorm wanneer ze aan het trauma herinnerd worden of te maken krijgen met andere stressoren.
Een lager gehalte kan duiden op langdurige activiteit van het sympathisch zenuwstelsel als gevolg van stress. Bij mensen die gevoelig zijn voor PTSd werken niet alle stressreceptoren goed met elkaar samen (harritme, adrenaline): de hersenen krijgen te veel epinephrine, norepinephrine en andere neurotransmitters.
Trauma's in de kinderrijd zorgen voor veranderingen in de biologische stressreactie, en daardoor voor een hogere gevoeligheid voor PTSD en andere angststoornissen.
Genen
Gevoeligheid voor PTSD kan overgeerfd zijn. Nageslacht van mensen met zeer ernstige trauma's (zoals holocaust) zijn gevoeliger voor PTSD dan anderen.
Behandeling van PTSD
Doelen:
1. Patienten blootstellen aan datgene waar ze bang voor zijn
2. Aanpakken van verdraaide cognities die bijdragen aan de symptomen
3. Patienten helpen stress in hun leven te verminderen
Cognitieve gedragstherapie en stressmanagement
Cognitieve gedragstherapie is effectief bij zowel kinderen als volwassenen. Een belangrijk element is systematic desensitization (systematische desensitisatie). Hierbij identificeert de client gedachten en situaties die angst veroorzaken en zet die op volgorde van meest angst-uitlokkend tot minst angst uitlokkend. Dan neemt de therapeut de client me door deze lijst en gebruikt relaxatietechnieken om de angst te verminderen.
De persoon moet de gebeurtenis terughalen in het geheugen (imaging). Doordat het terughalen in een veilige omgeving gebeurt, went de patient aan de gedachten.
Er is een andere methode voor mensen die het niet aan kunnen om terug te denken aan de gebeurtenis: stress-management interventies.
Therapeuten leren de client ook vaardigheden aan die zorgen dat hij of zij op een effectieve manier kan omgaan met problemen in het leven.
Biologische behandeling
Medicijnen: SSRI en benzodiazepines. Deze zijn vooral effectief bij slaapproblemen, nachtmerries etc. Mensen die SSRI nemen hebben vaak binnen 5 maanden geen symptomen meer.
Paniekstoornis
Paniekaanvallen zijn korte, intense aanvallen van angst, waarbij de persoon veel verschillende symptomen van angst ervaart. Paniekaanvallen kunnen uit het niets komen, maar meestal is er iets in de omgeving waardoor een paniekaanval wordt uitgelokt. De aanval komt meestal is voor in een specifieke situatie. Paniekaanvallen komen bij veel mensen zo nu en dan voor. Maar liefst 28% v.d. volwassen mensen heeft wel eens een paniekaanval, met name tijdens periode van stress. Voor de meeste mensen zijn deze aanvallen vervelend, maar beïnvloeden ze de manier waarop mensen leven niet. Men spreekt echter van een paniekstoornis wanneer de aanvallen vaker voorkomen in een zelfde soort situatie en de persoon zich als gevolg hiervan zorgen gaat maken en zij gedrag gaat veranderen om een paniekaanval te voorkomen. Ongeveer 3-5% v.d. bevolking ontwikkelt ooit in zijn of haar leven een paniekstoornis, vaak tussen de late adolescentie en halverwege de dertig. Het komt vaker voor bij vrouwen en is vaak chronisch.
Sommige mensen met deze stoornis hebben perioden met veel aanvallen, afgewisseld met perioden waarbij er weinig aanvallen voorkomen. Anderen hebben de aanvallen meer regelmatig, zoals eens per week. In de tussenpozen wordt vaak gevreesd voor een nieuwe paniekaanval.
Agorafobie
1/3 tot helft van de mensen met een paniekstoornis heeft agorafobie. Agorafobie kan ook voorkomen bij mensen die geen paniekaanvallen hebben, maar zij zoeken minder snel hulp. Agorafobie kan zo erg worden dat de patient zijn of haar huis niet meer durft te verlaten.
Theorieën over paniekstoornissen
Rol van genen
10% v.d. mensen die direct verwant is aan iemand met een paniekstoornis, krijgt de stoornis zelf ook. Dit i.t.t. de 2% kans die je hebt om een paniekstoornis te krijgen als je geen direct familie hebt met zo'n stoornis. De kans voor het doorgeven van de stoornis is het grootste van ouders op kinderen. Uit tweelingstudies blijkt dat 30-40% door de genen wordt doorgegeven, de rest komt dus door omgevingsfactoren.
Neurobiologische bijdragers
Paniekaanvallen kunnen bij mensen die hier vaker aan lijden makkelijk getriggerd worden door hyperventileren, koolstofdioxide inademen, veel cafeïne innemen of ademen in een papieren zak. Deze activiteiten triggeren een vecht-e en vluchtreactie.
Mensen zonder geschiedenis van een paniekaanval voelen bij deze gebeurtenissen wat fysiek ongemak, maar nooit een aanval.
Verschil tussen mensen met en zonder paniekstoornis is terug te zien in het limbische systeem, deze is verantwoordelijk voor de stressreactie en bestaat uit amygdala, hypothalamus en hippocampus. Mensen met de stoornis hebben een disregulatie van het norepinephrine systeem in de locus cereleus. Slechte regulatie in de locus cereleus kan paniekaanvallen veroorzaken, die vervolgens het limbische systeem stimuleren, waardoor de drempel voor de activatie van diffuse en chronische angst verlaagd wordt. De anticipeerde angst kan vervolgens weer de kans op disregulatie van de locus cereleus vergroten, en daarmee de kans op een volgende paniekaanval.
Het hormoon progesteron beinvloedt serotonine en GABA, waardoor menstruerende vrouwen meer last hebben van angst.
Psychologische theorieën
Het cognitieve model stelt dat paniek voortkomt uit het feit dat patiënten te veel letten op wat ze voelen in hun lichaam en deze gevoelens vervolgens verkeerd interpreteren. Er ontstaat een sneeuwbaleffect in catastrofisch denken, met paniekreacties tot gevolg. Tussen paniekaanvallen door is een persoon hyper waakzaam voor lichaamsreacties en denkt vaak na over zijn gezondheid. De opvatting dat lichamelijke symptomen samenhangen met schadelijke consequenties, wordt anxiety sensitivity genoemd. Dit komt ook doordat deze mensen zich meer bewust zijn van lichaamsreacties die op een paniekaanval kunnen duiden.
Het vulnerability-stress model voegt de biologische en cognitieve theorieën samen tot een theorie. Volgens deze theorie hebben mensen met een paniekstoornis last van een overgevoelige vecht- of vluchtreactie. Bij kleine dingen reageren ze al behoorlijk angstig. Deze angst alleen zorgt niet voor een paniekaanval. Doordat mensen zijn dat er iets mis is, omdat ze bijv. ineens gaan zweten, wordt de vecht- of vluchtreactie nog sterker, waardoor er een paniekaanval ontstaat.
Behandelmethoden
De meest effectieve medicijnen tegen paniekaanvallen zijn de antidepressivas. De frequentie v.d. paniekaanvallen wordt bij meer dan de helft v.d. mensen die antidepressiva gebruikt, verminderd. De tricyclische antidepressiva verbeteren waarschijnlijk het functioneren van het norepinephrine systeem. De nadelen van deze medicijnen zijn de bijwerkingen en het feit dat het medicijn geen echte oplossing biedt: nadat men stopt met het innemen ervan, komen de symptomen weer op.
SSRIs veroorzaken een toename in de afgifte van de neurotransmitter serotonine en deze toename blijkt een positief effect te hebben op de paniekstoornis.
Benzodiazepines onderdrukken het centrale zenuwstelsel en beïnvloeden de hoeveelheden serotonine, norepinephrine en GABA. Deze medicijnen werken bij veel mensen, maar hebben veel nadelen. Benzodiazepines zijn verslavend, zorgen voor achteruitgang van de motoriek en de cognitieve prestaties van de patient en helpen mensen op de lange termijn niet van hun paniekaanvallen af, als de medicatie wordt stopgezet.
Cognitieve gedragstherapie probeert patiënten van hun paniekaanvallen af te helpen door hen in te laten zien dat zij irrationele gedachten hebben over de paniekaanvallen, en door te zorgen dat de angstreacties verminderd worden. Cognitieve gedragstherapie bestaat uit 5 componenten. Allereerst wordt een patient geleerd hoe hij zich moet ontspannen. Daarna helpt de therapeut de patient om de verkeerde gedachten te identificeren. Vervolgens moet de patient zichzelf leren beheersen. terwijl hij wordt blootgesteld aan symptomen van een paniekaanval. Daarna leert de patient dat de gedachten die hij had verkeerd zijn. Als laatste pas de therapeut systematische desensitisatie toe om de patient van zijn angsten af te helpen. Deze cognitieve gedragstherapie werkt net zo goed als medicijnen, maar is meer effectief in het voorkomen van een terugval.
Fobieën
De DSM-V verdeeld fobieën in twee categorieën: specifieke fobieën, die gericht zijn op een specifiek object, en agorafobie, een gegeneraliseerde angst voor situaties waarin de persoon niet kan vluchten of hulp kan krijgen als dat nodig is. Agorafobie werd eerder al beschreven bij paniekstoornissen.
Specifieke fobieën zijn angsten die betrekking hebben op specifieke objecten of situaties. Veel mensen zijn vang voor bepaalde dingen, maar het wordt pas een fobie genoemd als iemand zijn lever hierdoor anders gaat inrichten om confrontatie met beangstigende stimuli te ontlopen. Er zijn 4 verschillende soorten specifieke fobieën:
1. Animal type phobias, angsten voor bepaalde dieren zoals slangen en spinnen
2. Natural environment type phobias, richten zich op situaties of gebeurtenissen in de natuurlijke omgeving, zoals overstromingen
3. Situational type phobias, angsten voor bijv liften of vliegen
4. Blood-injection-injury type phobias, bang om bloed te zien, een injectie te krijgen of verwond te worden. Het verschil met andere fobieën is dat bij deze fobie de hartslag en bloeddruk niet omhoog maat juist omlaag gaat, waardoor deze mensen snel flauwvallen.
De meeste mensen ontwikkelen hun fobie in de kindertijd, vaak hebben alleen de ouders het dan door.
Psychologische theorieën
De theorie van Freud over fobieën is de bekendste theorie uit de psychodynamica. Deze theorie stelt dat een fobie ontstaat, wanneer een onbewuste angst geprojecteerd wordt op een bepaald object.
Freud gebruikte als illustratie bij deze theorie het verhaal van Little Hans, die bang was voor paarden. Freud zei dat dit kwam doordat Hans de spanningen van zijn Oedipus conflict verplaatste in de angst voor paarden. Dit verhaal is niet echt makkelijk te accepteren, net als de theorie over het algemeen.
De behavioristische theorieën stellen dat angsten simpelweg ontstaan door klassieke conditionering, waarna de angsten aanhouden door operante conditionering. Het bekendste voorbeeld is dat van Little Labert die bang werd gemaakt voor ratten. Als Albert echter de rat heel vaak zou zien zonder dat hij het geluid hoort, ontstaat er uitdoving, waarbij zijn angstreactie op de rat langzaam afneemt.
Bij mensen met fobieën houdt dezelfde angst lange tijd aan. De behavioristische verklaring hiervoor is dat er operant conditioneren plaatsvindt. Doordat mensen het object waar zij bang voor zijn zullen vermijden of ervoor zullen wegrennen, leren zij onbewust dat als zij het object uit de weg gaan, er minder angst is. Door deze negatieve reinforcement blijft de angst even sterk aanwezig.
Volgens de safety signal hypothesis onthouden mensen de plakken waar ze een paniekaanval hebben gehad heel goed, zelfs als de omgeving niets met de paniekaanval te maken had. Doordat mensen bang zijn om in dezelfde omgeving weer een aanval te krijgen, zullen ze voortaan die plek vermijden. Door dit vermijden worden de symptomen minder en wordt het vermijdende gedrag versterkt.
Als uitbreiding op de behavioristische theorie wordt er gesteld dat angsten ook kunnen ontstaan door middel van leren door observatie. Als een kind ziet dat haar vader bang is voor onweer, zal het kind daar ook bang voor zijn, omdat het geleerd heeft dat angst de gepaste reactie is.
Een andere uitbreiding op de behavioristische theorie is die van de Prepared Classical Conditioning. Deze theorie geeft antwoord op de vraag waarom bij bepaalde objecten wel fobieën ontstaan, maar bij anderen niet. De overeenkomst tussen een groot deel v.d. objecten die vaak angst opwekken bij mensen, is dat het vermijden van deze objecten voor de mens altijd al voordelig is geweest in de evolutionaire geschiedenis.
Biologische theorieën
Het lijkt erop dat fobieën enigzsins erfelijk overdraagbaar zijn. Waarschijnlijk wordt er via de genen een bepaald temperament overdragen. Dit temperament maakt het makkelijker om geconditioneerd te worden voor fobieën. Kinderen die bijv heel timide en verlegen zijn hebben een grotere kans om een fobie te ontwikkelen.
Behandelwijzen voor fobieën
Bij behavioristische behandelingen wordt gebruik gemaakt van systematische desensitisatie, modeling en flooding.
Bij systematische desensitisatie wordt er een lijst gemaakt van de situaties of objecten waar de patient bang voor is, van minst tot meest enge stimuli. De patient leert te ontspannen tijdens de confrontatie met beangstigende stimuli. Wanneer de patient niet meer bang is voor de engste stimuli, is de therapie geslaagd. Vaak worden daar ook oefeningen aangeleerd om te ontspannen, met name door ademhalingsoefeningen.
Voor de blood-injury-injection type phobia is er een andere werkwijze. omdat bij deze fobie de bloeddruk omlaag gaat i.p.v. omhoog. Als iemand die lijdt aan deze fobie zich moet ontspannen als hij bang is, dan zal hij nog sneller flauwvallen. Daarom moet bij deze fobie juist aangeleerd worden om de bloeddruk omhoog te brengen, door spieren aan te spannen.
Modeling wordt vaak gebruikt in combinatie met systematische desensitisatie. Eerst vraagt de therapeut aan de client waarom hij/zij bang is voor het object. vervolgens laat de therapeut zien hoe de patient moet handelen, waarna de patient de therapeut moet nadoen. Deze techniek werkt aan de hand van het idee van leren door observatie.
Het idee achter flooding is om de patient de angst intens door te laten maken, net zo lang tot de angst weg gaat (uitdoving)
Cognitieve gedragstherapieën gebruiken vaak de hierboven beschreven methoden in combinatie met technieken om verkeerde denkwijzen te identificeren en te veranderen. De therapeut laat de patient inzien dat hij verkeerd denkt terwijl ze samen bezig zijn de angst van de patient te overwinnen. Bij sociale fobieën wordt er bijvoorbeeld ook gebruikgemaakt van groepstherapie. De groep werkt als factor voor desensitisatie, modeling en flooding ineen, en kan ook nog eens helpen om de verkeerde gedachten v.d. individuen te veranderen.
Veel therapeuten combineren zowel cognitieve als gedragstherapie. Dit is vooral erg nuttig bij sociale fobieën. Mensen die allemaal een sociale fobie hebben, worden bij elkaar gezet om te communiceren, terwijl de therapeut ze coacht om te ontspannen gedurende de conversatie.
Medicijnen zijn niet effectief om fobieën te verhelpen. Sommige mensen gebruiken wel benzodiazepines om hun angsten te verminderen op het moment dat ze het geconfronteerd moeten worden met het object waar ze bang voor zijn. Antidepressiva worden soms gebruikt bij een sociale fobie. Het probleem bij deze methoden is dat mensen terugvallen in hun angsten als de medicatie wordt stopgezet. medicijnen geven dan dus een tijdelijke opluchting, maar de fobie blijft.
Sociale angststoornis
Mensen met een sociale angststoornis worden zo bang in sociale situaties, en zijn zo bang om afgewezen, beoordeeld of vernederd te worden in het openbaar, dat ze zich ernstige zorgen maken over zulke gebeurtenissen. Ze maken zich zoveel zorgen, dat hun leven gefocust raakt op het vermijden van sociale gebeurtenissen. Een sociale angststoornis veroorzaakt vaker een ernstige verstoring in iemands dagelijks leven dan een specifieke fobie. Mensen met een sociale angststoornis hebben in een sociale situatie vaak last van trillen en zweten, verwardheid en duizeligheid, hartklopping en soms zelfs een volledige paniekaanval. Vrouwen hebben iets meer kans op deze stoornis dan mannen. Het ontstaat vaak op jonge leeftijd, bijv tijdens de adolescentie wanneer veel mensen zich bewust worden van zichzelf. Ook maken adolescenten zich vaak zorgen over de meningen van anderen over hen. Meer dan 90% v.d. mensen met sociale angststoornis heeft vernederende ervaringen meegemaakt die bijdroegen aan hun symptomen. Het gaat vaak samen met stemmingstoornissen en andere angststoornissen.
Theorieën over de sociale angststoornis
Sociale angst komt voor in families, en tweelingstudies suggereren dat er een genetische basis is. Genetische factoren leiden niet specifiek tot angst voor sociale situaties, maar meer tot een algemene gevoeligheid voor angststoornissen.
Volgens cognitieve perspectieven hebben mensen met een sociale angststoornis extreem hoge standaarden voor hun sociale prestaties. Ze richten zich ook op de negatieve aspecten van sociale interacties en evalueren hun eigen gedrag negatief. Ze misinterpreteren potentieel bedreigende sociale cues. Ze vertonen 'safety behaviors' om hun angst te verminderen. Ze vermijden bijv oogcontact of sociale interacties en oefenen wat ze willen zeggen in sociale interacties. Na een sociale interacties piekeren ze erg over hun prestatie en de reacties van andere personen.
Behandelingen
SSRIs en SNRIs kunnen effectief zijn in het verminderen van symptomen van sociale angst. Wanneer mensen stoppen met deze medicijnen komen symptomen echter vaak terug. Cognitieve gedragstherapie is effectief in het behandelen van sociale angst. Het gedragscomponent houdt in dat cliënten bloot worden gesteld aan sociale situaties die ze angstig maken, Ook kunnen ontspanningstechnieken worden aangeleerd om angst te bedwingen in sociale situaties. Ook vaardigheden om effectief met anderen om te gaan kunnen worden aangeleerd. Therapeuten helpen cliënten ook om safety behaviors te herkennen en te elimineren. Het cognitieve component omvat het identificeren van negatieve cognities en het veranderen van deze cognities. Cognitieve gedragstherapie kan ook in een groep worden toegepast, waarin de groepsleden elkaar publiek vormen.
Gegeneraliseerde angststoornis (GAD)
Het komt voor dat mensen niet bang zijn voor een bepaald object of situatie, maar dar ze continu een gevoel van angst hebben. Deze mensen krijgen de diagnose GAD. Mensen met GAD maken zich zorgen over veel dingen in hun leven, zoals hun gezondheid, hun kinderen of te laat komen voor een afspraak. Vaak gaat de ene zorg weg, maar komt er een ander voor in de plaats. Het zorgen maken wordt vergezeld door een aantal lichamelijke symptomen zoals moeheid en spanning in de spieren. De stoornis begint vaak in de kindertijd en de mensen die hier last van hebben blijven vaak hun leven lang angstig. GAD komt relatief vaak voor, ongeveer 14% v.d. individuen krijgt een keer in zijn of haar leven te maken met een GAD. Bijna 90% v.d. mensen met een GAD heeft ook een andere mentale stoornis. Vaak is dit een andere angststoornis, maar ook stemmingsstoornis en middelenmisbruik komt veel voor. Ook is er een grotere kans op fysieke ziektes door GAD, zoals hart- en vaatziekten.
Theorieën over GAD
Cognitieve theorieën stellen dat mensen met GAD bewust en onbewust gefocust zijn op dreigingen. Op het bewuste niveau denken mensen met GAD constant dingen als "ik moet zorgen dat iedereen van mij houdt" en "ik moet altijd voorbereid zijn op gevaar". Op het onbewuste niveau hebben mensen negatieve automatische gedachten die verkeerd zijn. Ook zijn ze op onbewuste niveau steeds bezig met het ontdekken van mogelijke bedreigingen. Mensen met GAD verwachten altijd slechte dingen, maar denken hun verwachtingen nooit goed door. Daarom zijn deze verwachtingen vaak niet realistisch. Het is nog niet bekend waarom mensen met GAD zo gevoelig zijn voor bedreigingen. Een theorie is dat mensen met GAD zo gevoelig zijn gemaakt door traumatische ervaringen waar ze zelf niets aan konden doen en die onvoorspelbaar waren. Door deze ervaringen zou een chronische angst kunnen ontstaan. Mensen met GAD ervaren ook intensere negatieve emoties, die ze niet kunnen controleren.
Binnen de biologische theorieën wordt gedacht dat GAD te maken heeft met een tekort aan GABA of met verkeerd werkende GABA-receptoren, omdat aangetoond is dat het gebruik van bijv benzodiazepines een herstel laat zien van de GAD. Waarschijnlijk zit het probleem vooral in het limbische systeem, dat voor de emotionele responsen zorgt. Het is nog niet duidelijk of GAD erfelijk is.
Behandelingen van GAD
Cognitieve gedragstherapieën blijken effectiever te zijn dan medicijntherapieën, placebotherapieën en andere vormen van behandeling. Cognitieve gedragstherapie werkt voor een lange tijd, terwijl bij medicijnen het grote probleem is dat de angsten weer terugkomen wanneer de medicatie stopt. Mensen leren bij cognitieve gedragstherapieën strategieën om met de negatieve, catastrofische gedachten om te gaan.
Scheidingsangststoornis
Een scheidingsangststoornis ontstaat vaak in de kindertijd. Veel kinderen raken overstuur als ze gescheiden worden van hun primaire verzorger. Naarmate ze ouder worden leren ze echter dat hun verzorger terugkomt. Sommige kinderen blijven extreem angstig wanneer ze van hun verzorger gescheiden worden, zelfs nog tot in de kindertijd en adolescentie. Ze kunnen erg verlegen, gevoelig en veeleisend zijn naar hun verzorgers toe. Ze kunnen weigeren naar school te gaan omdat ze bang zijn voor scheiding, en kunnen last hebben van buikpijn, hoofdpijn, misselijkheid en overgeven als ze hun verzorgers moeten verlaten. Het komt meer voor bij meisjes dan bij jongens.
Theorieën van scheidingsangststoornis
Kinderen met een scheidingsangststoornis hebben vaak een familiegeschiedenis van angst en depressies. De neiging om angst te ontwikkelen is erfelijk. Waarschijnlijke is de neiging tot gedragsmatige inhibitie erfelijk. Kinderen die hoog scoren op gedragsmatige inhibitie zijn verlegen, angstig, en snel geïrriteerd. Ook zijn ze stil en introvert als ze naar school gaan. Ze vermijden nieuwe situaties en blijven plakken aan hun ouders. Dit kenmerk is een risicofactor voor het ontwikkelen van een angststoornis in de kindertijd.
Ouders van kinderen met scheidingsangst zijn controlerend, kritisch en negatief in hun communicatie met hun kinderen. Dit kan een reactie zijn op het angstige gedrag van het kind, maar veel ouders van angstige kinderen zijn zelf angstig of depressief. Kinderen kunnen leren om angstig te zijn van hun ouders, of als reactie op hun omgeving.
Behandeling voor scheidingsangststoornis
Cognitieve gedragstherapie wordt vaak gebruikt om een scheidingsangststoornis te behandelen. Kinderen krijgen nieuwe coping strategieën aangeleerd en leren hun cognities uit te dagen. Ze kunnen ook ontspanningsoefeningen aanleren voor als ze van hun ouders gescheiden worden. Hun angsten worden uitgedaagd. Ook de ouders moeten betrokken worden bij de behandeling. Soms worden antidepressiva, anti-angst medicatie, simulanten of antihistaminen voorgeschreven. SSRI's zijn het meest effectief in het verminderen van angstsymptomen.
Obsessief-compulsieve stoornis (OCD)
Obsessies zijn hardnekkige, terugkerende gedachten of beelden waar iemand niet vanaf kan komen. Deze gedachten of beelden geven de persoon angst en stress.
Compulsieve handelingen (compulsies) zijn dwanghandelingen die iemand van zichzelf uit moet voeren omdat het idee heeft dat er anders iets ergs gebeurt.
OCD (Obsessive-compulsive disorder) is een angststoornis waarbij mensen angst ervaren door de obsessieve gedachten en wanneer ze de compulsieve handelingen niet uit kunnen voeren. Mensen met OCD lijken soms psychotisch, maar dat zijn ze niet. Ze weten namelijk precies wat ze doen en beseffen dat het irrationeel is, maar kunnen de handelingen niet bedwingen of controleren.
OCD begint meestal op jonge leeftijd. Bij mannen meestal tussen de 6 en 15 jaar, bij vrouwen meestal tussen de 20-29 jaar. Als OCD niet behandeld wordt, wordt het meestal chronisch. Tussen de 1% en 3% van de mensen ontwikkelt OCD in zijn of haar leven. Sommige van deze mensen zijn ook depressief.
Symptomen
De thema's van een obsessie zijn over het algemeen gelijk in verschillende culturen. Vooral de obsessie over vuil komt voor over de hele wereld. Het gaat hierbij vooral om de angst om besmet te worden.Andere obsessies die vaak voorkomen zijn obsessies over agressieve impulsen (bijv bang zijn om je kind pijn te doen), seksuele gedachten, impulsen om iets te doen dat ingaat tegen de normen van cultuur (bijv schelden in de kerk) en obsessies over twijfels (bijv of het gas/licht is uitgezet). Mensen met OCD voeren deze obsessies niet uit maar ze worden heel erg gestoord door het feit dat ze deze dingen denken. Als mensen veel en volhardende gedachten hebben over zoeiets, gaan ze vaak compulsieve handelingen uitvoeren in de hoop de gedachten en de angst voor die gedachten te laten verdwijnen.
Soms zijn de compulsieve handelingen logisch te verklaren uit de obsessie. Vaak is de link tussen de obsessie en de compulsie echter het resultaat van magisch denken: mensen denken dat het goed komt als ze een bepaalde handeling met een bepaalde frequentie uitvoeren, maar dat er anders iets heel ergs gebeurt. Bij sommige compulsies is er geen directe link met de obsessie. Het kan zo zijn dat zelfs de patient niet weet waarom hij iets doet, behalve omdat hij voelt dat het moet.
Hoarding is een compulsie die sterk gerelateerd is aan OCD, maar als aparte stoornis in de DSM-V staat omdat het aparte kenmerken en aparte biologische oorzaken heeft. Hoarding houdt in dat mensen hun bezittingen niet weg kunnen gooien. Dit geldt voor alles, dus ook voor afval zoals oude kranten. Hoarding verschilt van OCD vanwege het feit dat mensen met deze stoornis gedachtes over hun bezittingen niet als ongewild of stressvol ervaren, maar meer als onderdeel van hun natuurlijke gedachtestroom. Ze ervaren geen angst over hun gedrag.
Ook de hair-pulling stoornis is in de DSM-V als aparte categorie opgenomen. Deze mensen trekken herhaaldelijk hun haar uit, wat leidt tot haarverlies. Mensen met de skin-picking disorder plukken aan hun huid, waardoor ze beschadigingen krijgen in hun huid die kunnen ontsteken en littekens veroorzaken. Mensen met deze beide stoornissen ervaren vaak spanning voorafgaand aan de impuls, en plezier of opluchting wanneer ze toegeven aan de impuls. Vaak gebeurt het echter automatisch, zonder dat mensen het doorhebben. Om de diagnose te krijgen moet het gedrag significante stress of beperkingen opleveren.
Mensen met body-dysmorphic disorder zijn extreem bezig met een deel van hun lichaam waarvan ze vinden dat deze lelijk is, maar die door anderen gezien wordt als normaal of slechts licht afwijkend. Mensen zijn veel tijd kwijt aan het kijken in de spiegel, en proberen het lichaamsdeel te verbergen of te veranderen. Ze besteden operaties om het lichaamsdeel te laten corrigeren. Vrouwen met deze stoornis zijn vaak meer bezig met hun borsten, benen, heupen en gewicht, terwijl mannen meer bezig zijn met hun lichaamsbouw, genitaliën, lichaamsbeharing en dunner wordend haar. De stoornis begint vaak in de tienerjaren en wordt chronisch als het niet behandeld. De gemiddeld leeftijd waarop de stoornis ontstaat is zestien jaar, en het gemiddelde aantal lichaamsdelen waarmee men ontevreden is, is vier. Het komt vaak voor met angst en depressie, persoonlijkheidsstoornissen en middelenmisbruik. Ook OCD gaat vaak samen met deze stoornis.
Verklaringen van OCD
De laatste jaren zijn vooral de biologische verklaringen van OCD populair. Een theorie stelt dat bij mensen met OCD iets mis is met het circuit dat zorgt voor de verwerking van primitieve impulsen. Als een bepaalde impuls ontstaat, gaat de informatie via de orbitale frontale cortex, via de basale ganglia naar de thalamus waar de impuls wordt uitgedacht om te worden uitgevoerd. Normaal gesproken is de impuls dan afgehandeld. Gedacht wordt dat bij mensen met OCD deze impuls niet stopt als de handeling gedaan is, of dat de handeling niet wil stoppen als de impuls weg is.
Voor deze theorie is een aantal aanwijzingen. Bij PET-scans is te zien dat bij mensen met OCD inderdaad het besproken gebied actiever is dan bij andere mensen. Ook hebben mensen minder last van OCDals ze medicijnen nemen die de werking van serotonine verbeteren. In het besproken gebied is er bij mensen met OCD een serotonine tekort. Bovendien lijkt het erop dat OCD erfelijk is.
Psychodynamische theorieën stellen dat de obsessies en compulsies van een patient symbolen zijn voor onbewuste conflicten binnen die persoon. Deze conflicten zijn zo zwaar beladen dat de patient ze alleen indirect kan aanpakken door de spanning te verplaatsen naar andere gedachten of gedrag. De reden dat veel obsessies en compulsies gaan over seks en agressie zou zijn omdat de meeste onbewuste conflicten hierover gaan. Mensen kunnen worden geholpen door hen inzicht te geven in de conflicten die zich onbewust afspelen.
Iedereen heeft wel eens negatieve gedachten die hij of zij niet kan controleren. Vooral als mensen onder spanning staan zijn ze geneigd om dit soort gedachten te hebben en zijn ze bovendien geneigd om heel rigide te denken. Volgens de cognitieve verklaring kunnen mensen met OCD deze negatieve gedachten niet uitschakelen. Dat heeft verschillende redenen:
1. Omdat mensen met OCD vaak depressief of angstig zijn en daardoor heel snel negatief denken, kunnen ze hun gedachten niet uitschakelen.
2. Het kan ook zo zijn dat mensen met OCD de neiging hebben om rigide en moraliserend te denken. Daardoor zien ze de gedachten als onacceptabel en voelen zich daar schuldig over.
3. Als derde reden wordt gegeven dat mensen met OCD het idee hebben dat ze hun gedachten zouden moeten kunnen controleren. Dat kunnen ze niet, waardoor ze zich daar slecht over voelen. Volgens deze theorie ontstaan de compulsies door operant conditioneren. Als mensen een bepaalde gedachte hebben en ze proberen de gedachte weg te halen door een bepaalde handeling uit te voeren, dan zal die gedachte waarschijnlijk weg gaan. De patient associeert het weggaan van de gedachte dan met het uitvoeren van die handeling. Als dat elke keer gebeurt, dan heb je al snel een compulsie. Als je bijv elke keer als je denkt dat je iemand wilt slaan expres heel hard gaat hoesten, koppel je het hoesten aan het weghalen van de gedachte.
Behandelingen van OCD
Men heeft ontdekt dat medicijnen (benzo en antidepressivas) die zorgen voor een toename van serotonine, helpen om OCD te verminderen. Deze medicijnen werken echter niet voldoende. Bij de mensen die reageren op de medicijnen, wordt meestal maar de helft van de obsessies en compulsies weggehaald. Ook is er sprake van een terugval wanneer de medicatie wordt stopgezet en zijn er bijwerkingen die soms moeilijk te verdragen zijn.
Vaak worden medicijnen gecombineerd met cognitieve gedragstherapie. Deze therapie richt zich op het blootstellen v.d. patiënten aan de obsessies, terwijl zij de compulsies niet kunnen uitvoeren. Door het blootstellen aan de obsessies went de patient aan de stimuli, waardoor er steeds minder arousal wordt opgewekt. Doordat de patient de compulsies niet kan uitvoeren, kan de gewenning (of habituatie) tot stand worden gebracht.
De therapeut kan 'modeling' gebruiken om de patient het gewenste gedrag aan te leren. Bij iemand met smetvrees kan de therapeut bijv zijn handen vuil maken en niet wassen, en dat de patient ook laten doen. De therapeut kan de patient ook een soort van huiswerk geven. Iemand met smetvrees mag bijv zijn huis maar 2x in de week schoonmaken. Deze vorm van therapie werkt bij een klein deel v.d. patiënten, en als het werkt, werkt het meestal ook niet volledig.